Este 24 de marzo se conmemora un nuevo Día Mundial de la Tuberculosis. La fecha recuerda la labor del médico y microbiólogo alemán Robert Koch en 1882 y su descubrimiento del bacilo responsable de la enfermedad. El lema elegido para este 2023 es: ¡Sí! ¡Podemos poner fin a la tuberculosis!. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), la efeméride ocurre en un contexto marcado por la pandemia de COVID-19, las desigualdades económicas y los conflictos en Europa, África y Oriente Medio. Todo esto ha revertido tendencias favorables en las estadísticas de la enfermedad. La incidencia de la tuberculosis, así como la mortalidad que causa la patología, van ahora en aumento.

Según la OMS, alrededor de 4.400 personas por día pierden la vida debido a la tuberculosis. Esto se debe, en gran medida, a que no logran dar con un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado de la enfermedad.

Por otro lado, la aparición de resistencia a los medicamentos antituberculosos complica la evolución de los pacientes. Para este año, la OMS pide por una mayor investigación e inversión en tratamientos preventivos, diagnósticos moleculares y esquemas de tratamiento acortados. En relación con este último punto, un estudio reciente determina que un régimen inicial de ocho semanas, con bedaquilina y linezolid como medicamentos principales, no resulta inferior al tratamiento antituberculoso estándar de seis meses.

Un tratamiento corto para tuberculosis

La evidencia surge de un ensayo clínico de fase 2-3, internacional, prospectivo, multicéntrico, randomizado y abierto (Estudio TRUNCATE-TB). Fue publicado, recientemente, en la revista New England Journal of Medicine y lleva la firma en primer término del Dr. Nicholas Paton, integrante de la Universidad Nacional de Singapur. En la investigación participaron 660 pacientes (18 a 65 años de edad) que residían en Indonesia, Tailandia, Filipinas, Uganda e India. Todos tenían síntomas de tuberculosis, o evidencias de la patología en una radiografía de tórax, además de una prueba de amplificación de ácidos nucleicos positiva para la enfermedad. Por el contrario, ninguno presentaba evidencias en este último test de resistencia a la rifampicina.

La hipótesis del trabajo fue que una terapia inicial de solo ocho semanas, la posibilidad de un tratamiento extendido para aquellos con enfermedad persistente, un adecuado seguimiento postratamiento y el abordaje oportuno de recaídas, no resultaría inferior al esquema estándar. Las diferencias en eficacia y seguridad se encontrarían dentro de los 12 puntos porcentuales.

Para facilitar la comparación, a los participantes se les asignó de manera aleatoria un tratamiento estándar de 24 semanas con cuatro fármacos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol), o bien una combinación de terapia abreviada con cinco fármacos. En este último grupo, las cuatro combinaciones disponibles por ocho semanas eran: rifampicina-linezolid, rifampicina -clofazimina, rifapentina-linezolid y bedaquilina-linezolid. A todas ellas se les sumó la administración, por igual lapso de tiempo, de isoniazida, pirazinamida y etambutol.

Los resultados del Ensayo TRUNCATE-TB reflejan que la combinación por ocho semanas de bedaquilina con linezolid genera similares beneficios clínicos que el tratamiento estándar. En una visita de seguimiento, a las 96 semanas, no se observaron diferencias en la eficacia. El registro de muertes por tuberculosis, la presencia de tratamientos activos, o la tasa de enfermedad persistente, no varió significativamente entre ambos grupos. Tampoco hubo disparidades en la tasa de eventos adversos severos, o serios. Además, el grupo de pacientes que recibió la pauta más corta se mostró más motivado y con un mayor nivel de aceptación del tratamiento.

¿Cambia el tratamiento de la enfermedad?

Según los autores, los resultados del estudio habilitan a evaluar un cambio en el manejo de la tuberculosis. Durante más de cuatro décadas el estándar ha sido seis meses de tratamiento. Pero, en la actualidad, existe una gran dificultad para lograr una adecuada adherencia a la terapia prolongada. Los expertos creen que en parte esto ha sido responsable de que no se cumplan algunas metas globales para el control de la tuberculosis. Detrás de la aparición de resistencia a los medicamentos habitualmente empleados en la práctica clínica también está la baja adherencia. Por otro lado, esquemas más cortos significarían una menor carga para sistemas sanitarios caracterizados por la escasez de recursos financieros y humanos.

“El régimen actual de seis meses puede conducir a un sobretratamiento en la mayoría de las personas, con la finalidad de prevenir la recaída en una minoría”, comentan los autores. Esta nueva perspectiva propone, entonces, un tratamiento inicial con la mínima duración necesaria para curar a la mayoría de los pacientes, la extensión de la terapia para aquellos que tengan persistencia de la enfermedad y, por último, el seguimiento a largo plazo de una minoría que requerirá un retratamiento.

En las conclusiones del estudio, se deja en claro la necesidad de investigaciones que delimiten mejor el impacto de un tratamiento corto en poblaciones especiales. En el TRUNCATE-TB no se obtuvo información de pacientes que además presentaban infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. También resta dilucidar mejor la costoefectividad de la estrategia y su escalabilidad en los sistemas sanitarios. Pero, en sintonía con el pedido de la OMS, los autores piensan que un cambio en la visión del tratamiento generaría un marco para el desarrollo de nuevos regímenes farmacológicos más breves y potentes. “La exploración de nuevos enfoques de tratamiento resulta esencial”, comentan en el artículo.